Vorhaltepauschale 2026: Kriterien, Zuschläge und Abschläge für Hausarztpraxen

Stand: 28. Oktober 2026

Die Vorhaltepauschale (GOP 03040) ist eine Zusatzpauschale zur hausärztlichen Versichertenpauschale. Die Kassenärztliche Vereinigung (KV) setzt sie einmal im Behandlungsfall zu, wenn die Abrechnungsvoraussetzungen erfüllt sind. Seit dem 1. Januar 2026 beträgt sie 128 statt 138 Punkte. Wer mindestens zwei von zehn Kriterien erfüllt, erhält einen Zuschlag von 10 Punkten, ab acht Kriterien sind es 30 Punkte. Dieser Überblick zeigt alle Kriterien mit ihren Schwellen, die Abschläge, ein Rechenbeispiel und was seit Juli 2026 für Patienten mit Versorgungspauschale gilt.

Die wichtigsten Punkte für Hausarztpraxen

• Die Vorhaltepauschale 03040 sinkt zum 1. Januar 2026 von 138 auf 128 Punkte. Die KV setzt sie zu, die Praxis rechnet sie nicht selbst ab.
• Für zwei bis sieben erfüllte Kriterien kommt der Zuschlag 03041 mit 10 Punkten hinzu, ab acht Kriterien der Zuschlag 03042 mit 30 Punkten. Mit zwei Kriterien erreicht eine Praxis also wieder die bisherigen 138 Punkte.
• Bei weniger als zehn Schutzimpfungen im Quartal kürzt die KV die Pauschale um 40 Prozent. Ausgenommen sind Praxen, in denen bei mehr als 20 Prozent der Behandlungsfälle spezialisierte diabetologische Behandlungen, spezialisierte Behandlungen von HIV- und AIDS-Erkrankten oder substitutionsgestützte Behandlungen Opioidabhängiger erfolgen.
• Seit dem 1. Juli 2026 gibt es für Patienten mit Versorgungspauschale eine eigene Vorhaltepauschale (03043) mit Zuschlägen von 14 und 42 Punkten nach denselben Kriterien.

Bewertung, Zuschläge und Abschläge im Überblick

Die Neuregelung geht auf das Gesundheitsversorgungsstärkungsgesetz (GVSG) zurück. Den Auftrag hat der Bewertungsausschuss am 19. August 2025 umgesetzt, und zwar ausgabenneutral. Die zehn Punkte, um die die Pauschale sinkt, fließen über die Zuschläge an Praxen zurück, die mindestens zwei Kriterien erfüllen. Die Euro-Beträge in der Tabelle beruhen auf dem Orientierungswert 2026 von 12,7404 Cent je Punkt.

Die Fallzahl je Arzt ergibt sich aus den Behandlungsfällen der Praxis geteilt durch die Zahl der Hausärzte. Wie viel ein Arzt zählt, richtet sich nach dem Tätigkeitsumfang laut Zulassungs- oder Genehmigungsbescheid. Eine Hausärztin mit halbem Versorgungsauftrag zählt also als halber Arzt.

Für jeden Fall gelten außerdem drei Bedingungen:

• Die 03040 gibt es nur zur Versichertenpauschale 03000 oder 03030.
• Im Behandlungsfall braucht es mindestens einen Arzt-Patienten-Kontakt außerhalb des organisierten Notdienstes. Dafür genügt auch eine Videosprechstunde.
• Rechnet die Praxis beim Patienten im selben Quartal fachärztliche Leistungen ab, entfällt die Pauschale. Ausgenommen sind fachübergreifende Berufsausübungsgemeinschaften und Medizinische Versorgungszentren, wenn ein Facharzt diese Leistungen erbringt.

Rechnet die Praxis im selben Fall einmal die 03030 ab, die Pauschale für die unvorhergesehene Inanspruchnahme, halbiert sich die 03040. Wird die 03030 zweimal abgerechnet, entfällt dieser Abschlag.

Die zehn Kriterien für den Zuschlag

Bei acht der zehn Kriterien zählt der Anteil bestimmter Leistungen an allen Behandlungsfällen der Praxis im laufenden Quartal. Maßgeblich ist die Zahl der abgerechneten Gebührenordnungspositionen, nicht die Zahl der Patienten. Zwei Hausbesuche bei derselben Patientin zählen also doppelt. Unter jedem Kriterium stehen seine Ziffern. Die rechte Spalte nennt die Mindestzahl für eine Praxis mit 1.000 Behandlungsfällen im Quartal.

Die beiden letzten Kriterien prüft die KV anhand von Angaben der Praxis. Die KV Brandenburg wertet die Sprechzeiten aus der Arztsuche aus und erwartet für den Qualitätszirkel eine Eigenerklärung im Mitgliederportal mit der Quartalsabrechnung. Verspätete Erklärungen berücksichtigt sie nicht. In Hamburg füllt die Praxis vor der Sammelerklärung ein Formular zu Qualitätszirkel und Sprechzeiten aus, einmal im Quartal und ohne Korrektur nach dem Absenden. Wie die eigene KV das handhabt, steht in ihren Abrechnungshinweisen.

Fälle aus Selektivverträgen wie der hausarztzentrierten Versorgung (HZV) zählen nach Auskunft der KV Nordrhein nicht für die Kriterien. Eine Praxis mit hohem HZV-Anteil erreicht die Schwellen deshalb nur mit ihren KV-Fällen.

Rechenbeispiel für eine Einzelpraxis

Für eine Einzelpraxis mit 1.000 Fällen mit Vorhaltepauschale im Quartal ergeben sich beim Orientierungswert 2026 die folgenden Beträge. Fallzahlabhängige Zu- und Abschläge fallen nicht an, weil 1.000 Fälle je Arzt zwischen den Grenzen von 400 und 1.200 liegen.

Der Sprung von sieben auf acht Kriterien bringt in diesem Beispiel rund 2.550 Euro im Quartal, im Jahr gut 10.000 Euro. Umgekehrt kostet der Impfabschlag dieselbe Praxis rund 6.520 Euro im Quartal, falls sie weniger als zehn Schutzimpfungen abrechnet. Für 2027 steigt der Orientierungswert auf 13,0207 Cent. Die 03040 entspricht dann 16,67 Euro.

Wie viele Praxen die Zuschläge erreichen, hat die KV Nordrhein vor dem Start mit Abrechnungsdaten ausgewertet. Danach erfüllten über 80 Prozent der hausärztlichen Praxen in Nordrhein mindestens zwei Kriterien, aber nur 4 Prozent acht oder mehr. Der Zuschlag II bleibt damit die Ausnahme.

Vorhaltepauschale bei Patienten mit Versorgungspauschale

Seit dem 1. Juli 2026 rechnen Hausarztpraxen für bestimmte chronisch kranke Patienten die Versorgungspauschale 03100 ab. Die Versorgungspauschale deckt zwei aufeinanderfolgende Quartale ab und ersetzt in dieser Zeit die Versichertenpauschale 03000. Sie gilt für Patienten, die drei Bedingungen erfüllen:

• Alter vom 19. bis zum vollendeten 75. Lebensjahr.
• Genau eine chronische Erkrankung, die mit einem bestimmten Arzneimittel dauerhaft behandelt wird. Der Bewertungsausschuss nennt dafür Hypothyreose und Autoimmunthyreoiditis, Fettstoffwechselstörungen, essentielle Hypertonie und idiopathische Gicht.
• Wegen dieser Erkrankung Kontakt zur Praxis in mindestens drei der letzten vier Quartale, davon mindestens zwei persönliche Kontakte. Einer davon darf eine Videosprechstunde sein.

Für diese Patienten setzt die KV statt der 03040 die Vorhaltepauschale 03043 zu. Sie folgt derselben Systematik, ist aber auf den längeren Zeitraum ausgelegt:

Die zehn Kriterien und der Impfabschlag von 40 Prozent gelten unverändert. Auch für die 03043 genügt als Arzt-Patienten-Kontakt eine Videosprechstunde. In die Fallzählung gehen zusätzlich Patienten ein, für die im Vorquartal die Versorgungspauschale abgerechnet wurde und die im laufenden Quartal persönlich oder per Video in der Praxis waren. Für diese Fälle hat der Bewertungsausschuss die Zusatznummer 88230 eingeführt. Für die technische Umsetzung soll die KBV zum 4. Quartal 2026 eine verpflichtende Vorgabe in die Zertifizierung der Praxisverwaltungssysteme aufnehmen. Ob das eigene System die Versorgungspauschale schon vollständig abbildet, beantwortet der Hersteller. Einen Überblick über die Systeme gibt die PVS-Übersicht.

Kriterien mit digitaler Unterstützung

Einige der zehn Kriterien hängen an Leistungen, die sich mit Software leichter erbringen oder vollständig erfassen lassen.

Videosprechstunde (Kriterium 8). Bei 1.000 Fällen genügen zehn abgerechnete Videosprechstunden im Quartal. Die Hürde ist niedrig, setzt aber einen nach Anlage 31b zum Bundesmantelvertrag zertifizierten Videodienst voraus. Für Kontrolltermine, Befundbesprechungen oder Patienten mit Versorgungspauschale bietet sich das Format an, denn der Video-Kontakt zählt auch als der Arzt-Patienten-Kontakt, den die Vorhaltepauschale verlangt. Worauf es bei der Auswahl eines Anbieters ankommt, beschreibt die Seite zur Videosprechstunde.

Schutzimpfungen (Kriterium 4 und Abschlag). Impfungen wirken doppelt: unter zehn abgerechneten Schutzimpfungen im Quartal droht der Abschlag von 40 Prozent. Das Kriterium ist erfüllt, wenn die abgerechneten Impfleistungen im ersten bis dritten Quartal 7 Prozent der Behandlungsfälle erreichen, im vierten Quartal 25 Prozent. Mehrere Impfungen bei einem Patienten zählen einzeln. Ein Impfmodul mit Recall zeigt fällige Impfungen und erinnert Patienten daran. Mehr dazu steht auf der Seite zum Impfmanagement.

Wundversorgung (Kriterium 5). Zum Kriterium zählen auch die Ziffern 02310 bis 02313 für die Behandlung chronischer und sekundär heilender Wunden. Software zur Wunddokumentation hält Verlauf und Fotos über die Wochen der Behandlung fest.

Kriterienkontrolle während des Quartals

Die KV prüft die Kriterien für jedes Quartal neu und setzt den passenden Zuschlag zu. Ob eine Praxis knapp unter einer Schwelle liegt, zeigt die Ziffernstatistik der Praxissoftware schon während des Quartals. Dafür genügen vier Schritte:

1. Behandlungsfälle zählen. Grundlage sind die KV-Fälle des Quartals. Nicht mitgezählt werden Notfälle im organisierten Notdienst, Überweisungen allein für Probenuntersuchungen oder Befundungen, Fälle mit ausschließlich Kostenerstattungen aus Kapitel 40 sowie stationäre und belegärztliche Fälle. In Berufsausübungsgemeinschaften, Medizinischen Versorgungszentren und Praxen mit angestellten Ärzten zählen nur Fälle, in denen ein Hausarzt Leistungen erbracht und abgerechnet hat. HZV-Fälle bleiben nach Auskunft der KV Nordrhein ebenfalls außen vor.
2. Ziffern je Kriterium summieren. Für jedes der Kriterien 1 bis 8 die abgerechneten Ziffern aus der Tabelle oben zusammenzählen.
3. Anteil berechnen. Die Summe durch die Zahl der Behandlungsfälle teilen und mit der Schwelle vergleichen.
4. Meldungen prüfen. Für die Kriterien 9 und 10 kontrollieren, ob Sprechzeiten und Qualitätszirkel bei der KV hinterlegt sind.

Software zur Abrechnungsprüfung weist je nach Produkt auf fehlende Ziffern hin, bevor die Abrechnung an die KV geht. Mit Praxis-Controlling lassen sich die Quoten über mehrere Quartale verfolgen. Die KV Brandenburg hat ihren Praxen vor dem Start eine Hochrechnung auf Basis des zweiten Quartals 2025 geschickt. Verbindlich ist der Honorarbescheid.

Ausblick auf 2027

Nach Auskunft der KV Schleswig-Holstein werden Leistungen aus Kapitel 3 des EBM auch nach dem GKV-Spargesetz voll vergütet. Die Vorhaltepauschale gehört zu Kapitel 3. Was das Spargesetz sonst für Hausarztpraxen bedeutet, fasst der Artikel zum GKV-Spargesetz 2027 zusammen.

Offen ist, ob der Bewertungsausschuss Bewertung oder Kriterien anpasst. Er hat sich verpflichtet, die Entwicklung der Ziffern nach dem ersten und dem zweiten Quartal 2026 und erneut nach zwei Jahren auszuwerten. Geprüft werden Leistungsmengen, Leistungsbedarf und die Zahl der abrechnenden Praxen. Einen Beschluss, der die Vorhaltepauschale auf dieser Grundlage ändert, haben wir bis zum Stand dieses Artikels nicht gefunden.

Häufige Fragen

Wie hoch ist die Vorhaltepauschale 2026?

Die GOP 03040 ist mit 128 Punkten bewertet, beim Orientierungswert 2026 sind das 16,31 Euro je Behandlungsfall vor Zu- und Abschlägen. Dazu kommen je nach Zahl der erfüllten Kriterien 10 oder 30 Punkte. Bei weniger als 400 Fällen je Arzt zieht die KV 13 Punkte ab, bei mehr als 1.200 Fällen kommen 9 Punkte hinzu. Bei weniger als zehn Schutzimpfungen im Quartal kürzt sie die Pauschale um 40 Prozent, außer in den Schwerpunktpraxen, die die Frage zum Impfabschlag nennt.

Wie viele Kriterien braucht eine Praxis für den Zuschlag?

Für den Zuschlag 03041 mit 10 Punkten braucht die Praxis mindestens zwei der zehn Kriterien, für den Zuschlag 03042 mit 30 Punkten mindestens acht. Bei keinem oder einem Kriterium gibt es keinen Zuschlag. Praxen, in denen bei mehr als 20 Prozent der Behandlungsfälle spezialisierte diabetologische Behandlungen, spezialisierte Behandlungen von HIV- und AIDS-Erkrankten oder substitutionsgestützte Behandlungen Opioidabhängiger erfolgen, erhalten die 03041 ohne Mindestzahl.

Muss die Praxis die Vorhaltepauschale selbst abrechnen?

Nein. Die KV setzt die 03040 und die Zuschläge 03041 oder 03042 automatisch zu. Die Praxis sorgt dafür, dass die Leistungen vollständig abgerechnet und Sprechzeiten und Qualitätszirkel bei der KV gemeldet sind.

Wann kürzt die KV die Vorhaltepauschale um 40 Prozent?

Wenn die Praxis im Quartal weniger als zehn Schutzimpfungen nach Anlage 1 der Schutzimpfungs-Richtlinie abrechnet. Die Grenze gilt für die ganze Praxis, nicht je Arzt. Ausgenommen sind Praxen, in denen bei mehr als 20 Prozent der Behandlungsfälle spezialisierte diabetologische Behandlungen, spezialisierte Behandlungen von HIV- und AIDS-Erkrankten oder substitutionsgestützte Behandlungen Opioidabhängiger erfolgen.

Zählen HZV-Fälle für die Kriterien?

Nein. Nach Auskunft der KV Nordrhein bleiben Fälle und Leistungen aus Selektivverträgen wie der HZV bei den Kriterien unberücksichtigt.

Gilt die neue Vorhaltepauschale auch für Kinder- und Jugendärzte?

Die Neuregelung betrifft das hausärztliche Kapitel 3 des EBM. Die 03040 bis 03042 sind an die Versichertenpauschalen 03000 und 03030 gebunden, die 03043 bis 03045 an die Versorgungspauschale 03100, die erst ab dem 19. Lebensjahr gilt. Kinder- und Jugendärzte rechnen nach Kapitel 4 des EBM ab.

Änderungen an diesem Artikel

• 28. Oktober 2026: erste Fassung.

Quellen

1. Beschluss des Bewertungsausschusses, 792. Sitzung, 19. August 2025, mit Wirkung zum 1. Januar 2026.
2. Beschluss des Bewertungsausschusses, 828. Sitzung, 11. März 2026, Versorgungspauschale mit Wirkung zum 1. Juli 2026.
3. Kassenärztliche Bundesvereinigung, Vorhaltepauschale für Hausärzte.
4. KBV-Praxisnachricht vom 19. August 2025 zur Neuregelung der Vorhaltepauschale.
5. KBV-Praxisnachricht vom 23. September 2026 zum Orientierungswert 2027.
6. Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz, Übersicht der Kriterien, Stand 8. Dezember 2025.
7. Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein, Vorhaltepauschale ab 1. Januar 2026 neu geregelt, Stand 30. September 2025.
8. Kassenärztliche Vereinigung Brandenburg, Umsetzung und Hochrechnung der Vorhaltepauschale, 17. Dezember 2025.
9. Kassenärztliche Vereinigung Hamburg, Hinweis zur Vorhaltepauschale für Hausärzte, 25. März 2026.
10. Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein, FAQ GKV-Spargesetz, Stand 16. Oktober 2026.